VEUILLEZ REMPLIR LE FORMULAIRE EN LIGNE CI-DESSOUS ET NOUS LE SOUMETTRE DATE LIMITE D'INSCRIPTION: 30 AVRIL 2020

1. IDENTIFICATION DU BÉNÉFICIAIRE

Communication

Alimentation / habillage

La personne peut :

Déplacement

La personne se déplace :

Hygiène personnelle

Comportements dangereux dirigés vers soi

Comportements dangereux envers autrui

Donnez le nom et numéro de téléphone des autres organismes où vous avez acheminé une demande, la date, ainsi que le nom des personnes contactées. Précisez si vous obtenu une réponse, laquelle et la raison donnée pour cette réponse?

Calcul du montant de l'aide demandée

X

X

X

=

X

X

=

-

-

=

*NOTE : SI VOUS N’AVEZ PAS D’INTERVENANT AU CISSSMO, VOUS DEVEZ JOINDRE UNE COPIE DU DIAGNOSTIC DU BÉNÉFICIAIRE À VOTRE DEMANDE.

L’avis de cotisation de l’Agence du Revenu du Canada, confirmant que le revenu familial brut, tel qu’il apparaît à la ligne 150 du rapport d’impôt, est inférieur à 70 000$.

Si vous ne bénéficiez pas des services d’un intervenant du CISSSMO, vous devez joindre une copie du diagnostic du médecin expliquant la déficience de la personne visée par la demande.

Je reconnais avoir lu et compris les critères et conditions ci-dessus énumérés et je m’engage à les respecter. Une fausse déclaration ou l’omission de déclarer des sommes reçues d’autres sources entraîneront la radiation de toute future demande que je pourrais faire à la Fondation dans l’avenir.

Dans l’éventualité où la ressource pour laquelle j’ai obtenu une subvention devait changer, je m’engage à obtenir l’approbation d’un représentant de la FRAS, afin de m’assurer que je peux bien utiliser les sommes octroyées à une autre fin.

De plus, une fois la demande acceptée je m’engage à fournir, dans les six mois suivant la dépense, un reçu, une copie de facture ou une preuve de déboursé rédigé par la compagnie ou la personne qui a fourni l’objet ou le service.

Merci pour votre envoi !