Aide financière / Faire une demande - Formulaire

VEUILLEZ REMPLIR LE FORMULAIRE EN LIGNE CI-DESSOUS ET NOUS LE SOUMETTRE DATE LIMITE D'INSCRIPTION: 30 AVRIL 2020

1. IDENTIFICATION DU BÉNÉFICIAIRE
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2. RÉPONDANT QUI PRÉSENTE LA DEMANDE
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3. SUBVENTION DEMANDÉE POUR DÉFRAYER: 
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4. SITUATION DE LA PERSONNE
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Déficiences associées
5. AUTONOMIE DE LA PERSONNE

Communication

Utilise un langage
Se fait comprendre

Alimentation / habillage

La personne peut :

Manger
Boire
S'habiller

Déplacement

La personne se déplace :

À l'intérieur
À l'extérieur

Hygiène personnelle

​Pour son hygiène personnelle, la personne est
Incontinence
6. SANTÉ
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7. COMPORTEMENT
La personne a des problèmes importants du comportement

Comportements dangereux dirigés vers soi

Fugues (avec comportements dangereux pour elle-même)
S'automutile - Blessures modérées
S'automutile - Blessures modérées

Comportements dangereux envers autrui

Lance des objets de façon très dangereuse
Attaques les personnes - causant des blessures modérées
Attaques les personnes - causant des blessures sévères
8. SITUATION FAMILIALE
Monoparental
La famille peut contribuer financièrement ?
9. AVEZ-VOUS VÉRIFIÉ SI LE SERVICE DEMANDÉ POUVAIT ÊTRE FAIT À MOINDRE COÛT? (PAR DES BÉNÉVOLES, PAR EXEMPLE)
10. SI UNE SUBVENTION PARTIELLE ÉTAIT ACCORDÉE, LA RÉALISATION DU PROJET SERAIT-ELLE COMPROMISE ?
11. SI OUI, QUELLE SERA L’INCIDENCE DE L’ABSENCE DU SERVICE DEMANDÉ ?
12. AVEZ-VOUS PRÉSENTÉ UNE (OU DES) DEMANDE(S) D’AIDE FINANCIÈRE À UN AUTRE ORGANISME AVANT DE FAIRE APPEL À LA FONDATION?

Donnez le nom et numéro de téléphone des autres organismes où vous avez acheminé une demande, la date, ainsi que le nom des personnes contactées. Précisez si vous obtenu une réponse, laquelle et la raison donnée pour cette réponse?

13. DÉTAIL DU COÛT DU SERVICE

Calcul du montant de l'aide demandée

X

X

X

=

X

X

=

-

-

=

14. IDENTIFICATION DE L’INTERVENANT
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*NOTE : SI VOUS N’AVEZ PAS D’INTERVENANT AU CISSSMO, VOUS DEVEZ JOINDRE UNE COPIE DU DIAGNOSTIC DU BÉNÉFICIAIRE À VOTRE DEMANDE.

DOCUMENTS SUPPLÉMENTAIRES À FOURNIR

L’avis de cotisation de l’Agence du Revenu du Canada, confirmant que le revenu familial brut, tel qu’il apparaît à la ligne 150 du rapport d’impôt, est inférieur à 70 000$.

Avis de cotisation
Importez un fichier pris en charge (max. 15 Mo)

Si vous ne bénéficiez pas des services d’un intervenant du CISSSMO, vous devez joindre une copie du diagnostic du médecin expliquant la déficience de la personne visée par la demande.

Copie diagnostic
Importez un fichier pris en charge (max. 15 Mo)
CONFIRMATION ET SOUMISSION

Je reconnais avoir lu et compris les critères et conditions ci-dessus énumérés et je m’engage à les respecter. Une fausse déclaration ou l’omission de déclarer des sommes reçues d’autres sources entraîneront la radiation de toute future demande que je pourrais faire à la Fondation dans l’avenir.

Dans l’éventualité où la ressource pour laquelle j’ai obtenu une subvention devait changer, je m’engage à obtenir l’approbation d’un représentant de la FRAS, afin de m’assurer que je peux bien utiliser les sommes octroyées à une autre fin.

De plus, une fois la demande acceptée je m’engage à fournir, dans les six mois suivant la dépense, un reçu, une copie de facture ou une preuve de déboursé rédigé par la compagnie ou la personne qui a fourni l’objet ou le service.

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